ผู้ประกันตนควรรู้! เช็กสิทธิรักษาพยาบาลกลุ่ม 8 โรคยกเว้น ไม่เข้าข่ายรักษา มีอะไรบ้าง ?

View icon 318
วันที่ 31 ต.ค. 2566
แชร์

ในชีวิตประจำวันของผู้ประกันตนอาจประสบเหตุอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างคาดไม่ถึงได้ทุกขณะ โดยผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมได้ทันทีจนสิ้นสุดกระบวนการรักษา ดังนั้นสำนักงานประกันสังคม จึงคำนึงถึงการพัฒนาสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตนอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้ผู้ประกันตนได้รับประโยชน์ที่คุ้มค่าในสิทธิการรักษาพยาบาล โดยเฉพาะกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ซึ่งทางสำนักงานประกันสังคมจะมีโรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการการทางการแพทย์ (กลุ่ม 8 โรคยกเว้น)

นายบุญสงค์ ทัพชัยยุทธ์ เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม กล่าวว่า สิทธิประโยชน์ในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน จะต้องเป็นผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ (จ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ก่อนเดือนที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย) โดยสถานพยาบาลต่าง ๆ จะให้การตรวจวินิจฉัยและรักษาแก่ผู้ประกันตนตามมาตรฐานทางการแพทย์ รวมถึงรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในกรณีที่ทางโรงพยาบาลไม่สามารถให้บริการได้ และต้องมีการส่งตัวไปรับการรักษายังสถานพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูงกว่า โดยผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิประกันสังคมเข้ารับการรักษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลที่มีสิทธิโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใด ๆ

โดยล่าสุด สำนักงานประกันสังคมได้พัฒนาสิทธิประโยชน์ให้ผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิการรักษาพยาบาลได้ทุกโรค แต่ยกเว้นโรคและบริการที่ไม่มีสิทธิรับบริการทางการแพทย์ในกลุ่ม 8 โรค ดังนี้

1. การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
2. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้า 
3. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
4. การตรวจใด ๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
5. การเปลี่ยนเพศ
6. การผสมเทียม
7. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
และ 8. แว่นตา แต่สามารถให้ได้ในกรณีที่ผู้ประกันตนผ่าตัดเลนส์แก้วตาแล้วไม่สามารถใส่เลนส์แก้วตาเทียมได้

ทั้งนี้ สำหรับกรณีที่ไม่มีสถานพยาบาลตามสิทธิการรักษาพยาบาล ผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยครบตามเงื่อนไขแล้วแต่ยังไม่มีสถานพยาบาลตามสิทธิ สามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลได้ และหากประสบอันตรายจากอุบัติเหตุสามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีอุบัติเหตุ  ส่วนการเจ็บป่วยด้วยโรคอื่น ๆ สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ได้ในอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีฉุกเฉิน หากเป็นกรณีผู้ประกันตนจำเป็นต้องรับการรักษาตัวประเภทผู้ป่วยในให้ผู้ประกันตนหรือผู้ที่เกี่ยวข้อง แจ้งสำนักงานประกันสังคมในพื้นที่เกิดเหตุได้รับทราบทันที เพื่อให้สำนักงานประกันสังคมได้แนะนำและกำหนดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนได้ใช้บริการทางการแพทย์ต่อไป

เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม กล่าวเพิ่มเติมว่า สิทธิการรักษาพยาบาลเป็นเรื่องสำคัญมากสำหรับผู้ประกันตน ซึ่งสำนักงานประกันสังคมจะยังคงมุ่งมั่นพัฒนาสิทธิประโยชน์อย่างต่อเนื่อง เพื่อให้ผู้ประกันตนได้รับความสะดวกและสามารถใช้บริการในสิทธิรักษาพยาบาลได้อย่างครอบคลุม ซึ่งจะช่วยให้ผู้ประกันตนได้กลับมาใช้ชีวิตและทำงานได้อย่างเป็นปกติสุขมากที่สุด

หากผู้ประกันตนมีข้อสงสัย สามารถสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่สายด่วน 1506 ให้บริการ 24 ชั่วโมง หรือ Line@ssothai และทางเว็บไซต์สำนักงานประกันสังคม www.sso.go.th